WNIOSEK DO INSTYTUTU KOLEJNICTWA
O PRZEPROWADZENIE PROCESU NIEZALEŻNEJ OCENY
PRZEZ JEDNOSTKĘ INSPEKCYJNĄ AK 029

Application to Railway Institute

for the independent assessment process

by the AK 029 inspection unit

Nr (No.) ……………………..………………..

CZĘŚĆ A – Informacje o procesie wypełniane przez Ośrodek Jakości i Certyfikacji (PART A – Process information completed by the Quality and Certification Center)1
Nr sprawy:	Nr dokumentu w systemie elektronicznego obiegu dokumentów IK:
Data wpływu wniosku:	Data rejetracji wniosku:
Nazwisko prawcownika Q prowadzącego proces:
Program oceny wg którego realizowany będzie proces:
CZĘŚĆI B-G wypełnia Klient (PART B-G is completed by the Client)
CZĘŚĆ B – Informacje o procesie (PART B – Process Information)
☐	proces realizowany w opraciu o zapisy Rozporządzenia 402/2013 z późn. zm. process carried out in accordance with the provisions of Regulation 402/2013 as amended
☐	proces realizowany w opraciu o zapisy Art. 13 Rozporządzenia 2018/545 process carried out in accordance with the provisions of Article 13 of Regulation 2018/545
☐	proces realizowany w opraciu o zapisy norm CENELEC process carried out in accordance with the provisions of CENELEC standards
☐	nowy proces (new process)
☐	nowy proces powiązany z już wydanym Raportem o numerze uzupełnij z dnia uzupełnij a new process related to the already issued Report No. complete of complete 2
☐	aktualizacja wydanego Raportu o numerze uzupełnij z dnia uzupełnij 2 Report No. complete of complete update2

CZĘŚĆ C – Dane Wnioskodawcy (PART C – Applicant information)
Nazwa Wnioskodawcy (zgodna z KRS lub innym prawnym dokumnetem założycielskim) Company name, stamp (in accordance to valid foundation document): uzupełnij (complete)	Wnioskodawca jest (The applicant is)*:
☐	Zarządcą infrastruktury (Infrastructure manager)
☐	Przedsiębiorstwo kolejowe (Railway undertaking)
☐	Podmiotem odpowiedzialnym za utrzymanie (Entity in charge of maintenance)
☐	Podmiotem zamawiającym (Contracting entity)
☐	Producentem (Manufacturer)
☐	Podmiotem składającym wniosek o zezwolenie na dopuszczenie do eksploatacji podsystemów strukturalnych (Applicant for an authorisation for the placing in service of structural sub-systems)
☐	Inne (Other): uzupełnij (complete)
Adres (Address): uzupełnij (complete)
Tel.: uzupełnij (complete)	E-mail: uzupełnij (complete)
Regon (National business registry number): uzupełnij (complete)	Identyfikator NIP (Tax ID number): uzupełnij (complete)
CZĘŚĆ D – Informacje dotyczące osób wyznaczonych do reprezentowania Wnioskodawcy w prowadzonym procesie oceny (PART D – Information on persons appointed to represent the Applicant in the assessment proces)
Przedstawiciele Wnioskodawcy upoważnieni do kontaktów z Ośrodkiem Jakości i Certyfikacji (Representatives of Applicant’s authorized to contact with the Quality and Certification Centre)
imię (name):	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)
nazwisko (surname):	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)
stanowisko (position):	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)
telefon (telephone):	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)
e-mail:	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)	uzupełnij (complete)
CZĘŚĆ E – Informacje dotyczące wprowadzanej zmiany (PART E - Information about the implemented change)
Nazwa systemu podlegającego ocenie (Name of the system under assessment): uzupełnij (complete)
Przeznaczenie i zakres stosowania (krótki opis) ocenianego systemu (Intended use and scope of application (short description)) uzupełnij (complete)
Normatywny dokument odniesienia dla wprowadzanej zmiany (Standard reference document for the system):
☐	Norma/-y nr (Standard/s No.): uzupełnij (complete)
☐	TSI ENE uzupełnij (complete)
☐	TSI INF uzupełnij (complete)
☐	TSI uzupełnij (complete)
☐	Inny(wpisać jaki) (Other (what type)): uzupełnij (complete)
Charakterystyka (krótki opis) wprowadzanej zmiany (Characteristics (short description) of the implemented change): uzupełnij (complete)
Charakter zmiany zgodnie z Rozporządzeniem 402/2013 z późn. zm. (nie dotyczy norm CENELEC) Character of the implemented change in accordance with the Regulation 402/2013 as amended (does not apply to CENELEC standards)
☐	techniczna (technical)	☐	znacząca (significant)
☐	eksploatacyjna (operational)	☐	nieznacząca (insignificant)
☐	organizacyjna (organisational)
PODSYSTEM, KTÓREGO ZMIANA DOTYCZY/ SUBSYSTEM WHICH THE CHANGE IS AFFECTING
STRUKTURALNY (STRUCTURAL)	FUNKCJONALNY (FUNCTIONAL)
☐	Infrastruktura (Infrastructure) (INF)	☐	Ruch kolejowy (Traffic operation) (OPE)
☐	Tabor (Rolling stock) (RST)	☐	Utrzymanie (Maintenance) (ECM)
☐	Energia (Energy) (ENE)
☐	Sterowanie – urządzenia pokładowe (on-board control-command and signaling) (CCO)
☐	Sterowanie – sterowanie przytorowe (trackside control-command and signaling – equipment) (CCT)
Charater zmiany zgodnie z TSI/normami CENELEC Character of the implemented change in accordance with the TSI / CENELEC standards
☐	zmiana oprogramowania (Software change)
☐	korekta błędu (Error correction)
☐	modernizacja/odnowienie/rozbudowa systemu (System modernization/renewal/expansion)
☐	budowa systemu (construction/production of the System)

Dokumenty dołączone do wniosku (Attached Documents)*:
☐	Ocena ryzyka + rejestr zagrożeń (Risk assessment + hazard record)
☐	Kopie certyfikatów związanych z ocenianym systemem (Copies of related certificates)
☐	Kopie certyfikatów związanych z systemem zarządzania jakością lub bezpieczeństwem Wnioskodawcy (Copies of Applicant’s quality or safety managment system certificates)
☐	Dokumentacja techniczna dotycząca analizowanej zmiany (Technical documentation for the analyzed change)
☐	Inne składane (napisać jakie) (Other (please name)): uzupełnij (complete)
CZĘŚĆ F – Oświadczenie Klienta (PART F - Customer Statement)
Składając niniejszy wniosek zobowiązujemy się do: spełnienia wymagań związanych z procesem oceny zawartych w obowiązujących przepisach prawnych oraz trybem oceny w Ośrodku Jakości i Certyfikacji IK, w przypadku wskazania w ofercie obowiązku wniesienia ustalonej opłaty wstępnej do jej uregulowania, dokonania pełnej opłaty za przeprowadzenie oceny, niezależnie od jej wyniku. Jednocześnie upoważniamy Instytut Kolejnictwa do wystawienia faktury bez naszego podpisu.	By submitting this application we are committed to: fulfill the requirements of the evaluation process contained in the applicable legislation and the assessment procedure in the Quality and Certification Centre, if the offer specifies an initial fee, to pay such fee in accordance with the terms of the offer, make a full assessment fee regardless of the outcome. At the same time, we authorize the Railway Institute to issue an invoice without our signature.
Czy wnioskodawca w okresie ostatnich dwóch lat posiadał z Instytutem Kolejnictwa powiązania biznesowe inne niż związane z niezależnymi ocenami bezpieczeństwa? Has the Applicant had any business connections with the RailwayInstitute other than those related to independent safety assessments over the last two years?
☐	Tak (Yes)	☐	Nie (No)
...................................................... Miejscowość i data/ Location and date	.......................................................... podpis osoby upoważnionej do reprezentacji firmy/ signature of the person authorized to represent the company

* Zaznaczyć właściwe pola (Check the appropriate boxes)

nr nadawany przez Ośrodek Jakości i Certyfikacji (number assigned by the Quality and Certification Center)

bez tytułu, nr Q/S/…./20…-R…/20… (without title, no. Q/S/…./20…-R…/20…)

wykaz składanych dokumentów wylistowany w osobnym dokumencie załączonym do Wniosku (a list of submitted documents listed in a separate document attached to the Application)